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Redacción. Barcelona
El psiquiatra Josep Antoni Ramos Quiroga es el coordinador del Programa de TDAH del Hospital Universitario Vall d'Hebron de Barcelona y está especializado en el tratamiento de adultos. Para explicar por qué el diagnóstico en adultos es “muchísimo más fácil” que en niños, compara el TDAH con una película: “al ser un trastorno crónico que se inicia en la infancia, el adulto nos permite ver su película en 30 fotogramas, uno por cada año de vida, mientras que en la película de un niño solo ves cinco, seis o siete fotogramas”.
¿Cuál es su visión del TDAH?
Es un trastorno que se inicia en la infancia y que, en muchos casos, perdura a lo largo de la vida y puede llegar a la edad adulta. Es el TDAH juegan un papel importante alteraciones que tienen que ver con la maduración cerebral y el neurodesarrollo. Por desgracia, todavía no se conoce bien a nivel social porque se vincula con exceso a errores educativos, incluso hasta llegar a cuestionar su existencia. Realmente, las personas que estamos día a día con pacientes, y que intentamos resolver los problemas que tienen, vemos lo que sufren, ya de niños, así como sus familias. Si no lo hacemos bien, tenemos unos altos costes personales y sociales. Si lo hacemos bien, en la gran mayoría de los casos se pueden reducir esos costes.
Está especializado en el tratamiento de adultos con TDAH, ¿cómo es el paciente que ve habitualmente?
Se pueden diferenciar tres tipos. El primero sería el paciente en tratamiento desde la infancia, cuyo trastorno persiste al llegar a la edad adulta, y al que los especialistas en Psiquiatría infantil derivan al servicio de adultos. En la gran mayoría de los casos hay una evolución buena.
Otro perfil es el adulto joven no diagnosticado de pequeño que llega a la consulta con excesivas problemáticas. Es más difícil empezar el tratamiento porque ya hay muchos costes que vienen desde el pasado y que limitan la buena evolución. Aún así, es posible tratarle y que las cosas mejoren.
El tercero sería el paciente derivado desde centros de drogodependencias. Hoy día, el médico experto en drogas ya tiene un buen conocimiento sobre el TDAH y diagnostica el trastorno en ese paciente adulto, que no había sido diagnosticado de pequeño.
¿Qué busca el adulto cuando llega a la consulta? ¿Tratamiento? ¿Información?
Busca resolver problemas que tiene desde hace muchos años y que están afectando a su vida. Emocionalmente, me cuesta ver a gente que, después de hacer el diagnóstico, rompe a llorar porque se da cuenta de que ha sufrido muchos años por algo que tiene un tratamiento y que es relativamente fácil de diagnosticar.
¿Hay casos en los que, al diagnosticar a niños con TDAH, se observa que algunos padres tienen el mismo trastorno?
Es una situación bastante frecuente. Al diagnosticar a un niño con TDAH, uno de los padres se puede ver identificado porque de pequeño tenía los mismos síntomas, síntomas que continúan y le dan problemas, pero no entiende por qué. Al ver que eso mismo que le sucede a él tiene un nombre y una solución, suelen consultar.
¿Qué herramientas utiliza el especialista para diagnosticar el TDAH en adultos?
El diagnóstico en adultos es muchísimo más fácil que en niños porque, al ser un trastorno crónico que se inicia en la infancia, el adulto nos permite ver su película en 30 fotogramas, uno por cada año de vida. Si nos pasan una película con solo cinco fotogramas, a no ser que salga el personaje clave, seguramente el diagnóstico será más difícil. En los adultos puedes ver como en todas las etapas de la vida han existido esos síntomas y han producido un impacto negativo en la evolución de la persona.
Los instrumentos de evaluación han mejorado muchísimo. El diagnóstico del TDAH es clínico, con una entrevista con el paciente y, si es posible, con algún familiar que conozca a esa persona desde la infancia. Pero, además, tenemos instrumentos, como entrevistas semiestructuradas, para revisar cada uno de los 18 síntomas del TDAH en la infancia y en la edad adulta, que ponen ejemplos para que el paciente se pueda ver identificado y que evalúan el impacto en diferentes áreas de la vida del paciente.
También tenemos entrevistas que permiten evaluar el trastorno en adultos que consultan no por el TDAH, sino por problemas de drogas, que permiten un diagnóstico diferencial de si esos síntomas del TDAH son por las drogas o por el propio TDAH.
Luego hay una serie de escalas que permiten evaluar la intensidad de los síntomas del TDAH e, incluso, escalas que pueden ayudarnos para cuantificar el impacto funcional que tiene el TDAH.
Una vez diagnosticado el TDAH, ¿cuáles son los pasos a seguir?
En el caso del adulto no se diferencia a lo que hacemos en niños o adolescentes. El primer paso, que es fundamental y que tendría que ser universal para todo paciente, es transmitir desde la visita médica aspectos de psicoeducación: qué es el TDAH, qué implica, qué posibilidades tenemos de manejo, etc. Afortunadamente, es un trastorno que tiene diferentes opciones, que tendremos que aplicar, combinadas o no, en función de las características del paciente, del tipo de TDAH, de la gravedad que tenga y del impacto.
Una vez hecho este aspecto psicoeducativo, es muy importante, conjuntamente con el paciente, pactar y dialogar sobre cuál va a ser el tratamiento más adecuado e idóneo para él. Habrá pacientes que empezarán con un tratamiento psicológico cognitivo-conductual o, incluso, unas sesiones de psicoeducación, que puede ser suficiente para manejar los síntomas; otros casos mucho más graves empezarán con tratamiento farmacológico asociado al tratamiento psicológico; y en otros casos, dependiendo de los síntomas que tengan, a lo mejor solo aplicamos el tratamiento farmacológico.
¿En el caso de los adultos también es importante cambiar hábitos y corregirlos?
Sin duda. Es fundamental y, de hecho, es una de las grandes diferencias que tenemos entre niños que llegan a la edad adulta con TDAH y adultos diagnosticados en la edad adulta. ¿Por qué? Porque la gran mayoría de esos niños han recibido psicoeducación y pautas a nivel conductual: manejo de la agenda, control de la ira, gestión del tiempo… Esto en los adultos también va a ser útil, pero hay que empezarlo en una edad más avanzada en la cual hay muchos hábitos y creencias de cómo se ve uno a sí mismo que tendremos que modificar. Eso, afortunadamente, es posible gracias a los diferentes tratamientos de tipo psicológico que existen.
¿El tratamiento farmacológico es tan efectivo en los adultos como en los niños?
Es curioso que, quizá, el TDAH es el único trastorno psiquiátrico en el que hay muchísimas más evidencias científicas de la eficacia y seguridad de los psicofármacos en niños que en adultos. Los estudios en adultos muestran que los estimulantes son tratamientos muy eficaces para el TDAH, quizá menos que en niños, pero, aún así, tienen una eficacia superior a la que puede tener cualquier antidepresivo para el manejo de la depresión en la población adulta. Y los fármacos no estimulantes también han demostrado una eficacia importante en el tratamiento de los adultos con TDAH.
¿Cuáles son los primeros cambios que nota el adulto cuando empieza el tratamiento?
El adulto, en comparación con los niños, tiene muchísimas más variables que manejar al mismo tiempo. El niño tiene una familia que puede marcar unas pautas, unos hábitos y un control de la agenda, pero el adulto no, tiene que ser él mismo quien gestione eso y tiene muchas más variables que gestionar en su vida. Eso hace que, paradójicamente, a veces ser más intensa la repercusión del TDAH en el adulto.
Lo primero que experimenta el adulto cuando viene a la visita es el gran alivio de saber qué es lo que le pasa y de entender por qué le pasa, y eso ya es muy importante. Si conseguimos trasladarle rutinas en el manejo de la agenda; en el control de la ira, de la impulsividad y de la hiperactividad; y hábitos para no perder objetos y poder mejorar la atención, vemos que va mejorando. El gran impacto del abordaje farmacológico es que realmente esa persona tenga la capacidad de mantener la atención. Si lo combinamos con tratamiento psicológico haremos que esa persona aprenda cómo manejar la atención y utilizar el autocontrol.
¿Qué consecuencias tiene que el adulto con TDAH no esté tratado?
Bajo mi punto de vista, el TDAH se ha banalizado en muchas ocasiones y se ha circunscrito solo a un hecho de buen o mal comportamiento, o a un hecho de buenas o malas notas. Si uno revisa la literatura científica, puede observar como el TDAH se asocia en algunas ocasiones a conductas delictivas y antisociales en algunos pacientes. En estudios en prisiones se observa que hay hasta un 25 o 30 por ciento de pacientes en prisión que tienen TDAH. Esta es una de las consecuencias más negativas del TDAH. Afortunadamente, eso solo sucede en el 10 por ciento de las personas con TDAH y suele ser habitual que sean personas que nunca han recibido un diagnóstico, que nunca han hecho un tratamiento correcto y que han tenido un ambiente cotidiano distorsionado.
Otro de los impactos importantes, que va muy asociado a la criminalidad, es el consumo de tóxicos. A lo largo de la vida, el 40 por ciento de los pacientes va a tener un trastorno por uso de sustancias. A los clínicos saber eso, que obviamente no es positivo, nos da la oportunidad inmensa de poder hacer una prevención desde la edad infantil. Hay día hay excelentes tratamientos a nivel psicológico para prevenir esas conductas en el ámbito de las drogodependencias e, incluso, tratamientos farmacológicos que pueden reducir ese riesgo en la infancia y la adolescencia.
Otra consecuencia negativa que tiene el TDAH son las situaciones que vinculan el déficit de atención y la impulsividad con los accidentes de tráfico. Los estudios en ese sentido son bastante contundentes en cuanto a las estadísticas de accidentes y multas por exceso de velocidad entre pacientes con y sin TDAH.
¿Cómo evolucionan el déficit de atención y la hiperactividad en la edad adulta?
Habitualmente, el déficit de atención se mantiene de una manera muy constante a lo largo de la vida, los síntomas no cambian de forma importante. En cambio, en la hiperactividad sí que encontramos cambios, incluso en la expresión de esa hiperactividad. No es tan externa, de alguien que no para de moverse, sino más interna. Las personas se sienten muy incómodas cuando tienen que estar sentadas, les cuesta relajarse, tienen un movimiento constante de los pies o de las manos…
En cuanto a la impulsividad, está en un término intermedio; mejora con la edad, pero no tanto como la hiperactividad y, de hecho, en muchas ocasiones la impulsividad deriva a otros síntomas muy importantes en el TDAH, como la inestabilidad emocional. En los adultos, esa inestabilidad emocional, que ya existe muchas veces en la infancia, puede persistir en la edad adulta: los cambios constantes de ánimos, la dificultad para controlar los impulsos, para tolerar la frustración, para adaptarse al cambio…
¿Se puede predecir cómo evolucionará el TDAH?
Hoy día hay suficientes datos, a diferentes niveles, que nos permiten predecir la mala evolución del TDAH. Un paciente con TDAH que, además, tiene muchísimo trastorno de conducta, un trastorno disocial o un trastorno negativista-desafiante muy intenso, tendrá especial riesgo y especial vulnerabilidad a una mala evolución posterior.
Un ambiente psicosocial adverso o un contexto de pocos recursos económicos, de poco apoyo y poca estructura familiar, también es una situación de riesgo para una mala evolución del TDAH. Además, a nivel genético empiezan a salir trabajos que demuestran que hay una cierta asociación entre determinadas variantes genéticas y el mayor riesgo de drogodependencia en estos pacientes.
Lo importante es que el médico, de forma individualizada, evalúe los riesgos de cada paciente y que tengamos la posibilidad de hacer una prevención intensa. Quienes se quedan con el discurso de que esto no existe, de que es una cuestión social, están muy lejos de la realidad. Las primeras descripciones del TDAH y los primeros fármacos son del siglo pasado; la primera molécula que demostró cierta eficacia se descubrió en 1936 y las primeras descripciones clínicas son de 1902. Si nos quedamos con este discurso de salón, predicado por gente que o no tiene que lidiar con los problemas de los pacientes con TDAH día a día, evolucionará hacia lo que yo llamo “TDAH con metástasis”, con otras problemáticas.
¿Qué mensaje en positivo da a las personas recién diagnosticadas con TDAH?
Para mí, lo más positivo es, primero, que tenemos recursos para lidiar con el TDAH y un buen conocimiento. Todavía nos faltan muchas cosas por conocer, desde luego, pero no hay temas cerrados en la medicina. Es un tema científico que vamos conociendo a medida que vamos caminado, pero, hoy día, tenemos buenas alternativas.
Cuando el adulto llega a la consulta lo importante es focalizar la atención en aquello que ha ido muy bien durante los años, no en lo que ha ido mal.
Y, si hablamos de niños y adolescentes, lo importante es el aspecto preventivo. Conocemos mucho de lo que pasa con el TDAH a lo largo de los años y tenemos que poner todos los esfuerzos para hacer prevención, sobre todo de las drogas, pero no solo de las ilegales, también del tabaco. Siempre me gusta decirles que el TDAH no les va a matar, pero el tabaco, si no hacemos algo en ese sentido, sí que va a tener consecuencias más dramáticas.
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