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Redacción. Madrid
Antonio Pelaz, psiquiatra infantil del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, asegura que la concienciación sobre el TDAH ha mejorado en la sociedad y en el ámbito educativo, y que estos niños ya no son etiquetados como maleducados. También considera que pediatras y psiquiatras han avanzado positivamente en el manejo del trastorno. Sin embargo, todavía percibe una cierta estigmatización y aboga por que todas las personas del entorno de los niños con TDAH estén más y mejor informadas.
¿En qué situación está España en cuanto a detección, identificación y diagnóstico del TDAH?
Afortunadamente, hay una buena conciencia social y en el ambiente académico de que estos niños no son maleducados. Antes, se les pasaba al final del aula y no se les atendía, y el fracaso escolar estaba servido. Gracias a la concienciación hay un aumento del diagnóstico, pero también de la investigación y de la literatura científica, lo que, a su vez, facilita bastante la conciencia y el diagnóstico, para que no se escape ningún niño y ponerles un buen tratamiento.
¿Qué se sabe de las bases neurobiológicas de este trastorno? ¿Qué funciona mal en el cerebro de estos niños?
La conexión entre dos vías: la noradrenérgica y la dopaminérgica, las dos sustancias del cerebro que se encargan de la atención y del aprendizaje, y del refuerzo y la recompensa. Lo que ocurre es que no son capaces de conectar bien áreas del cerebro, como el córtex prefrontal, el ganglio basal y el tálamo, y no son capaces de mantenerse en una única tarea y de que cualquier suceso a su alrededor no interfiera en la tarea que está haciendo. Lo que no se conoce profundamente es el porqué de esa alteración.
Se habla de que puede haber un origen genético…
Sí, y precisamente es lo que ha dado lugar a la teoría de los maleducados, porque cuando había más de un niño hiperactivo en una familia se culpaba a los padres. Hoy sabemos que tiene una carga genética casi equivalente a la talla, es decir, que el hecho de tener un hijo hiperactivo aumenta la probabilidad de que tengas otro hijo hiperactivo. También se calcula que el padre o la madre de casi la mitad de los niños hiperactivos también lo fue o lo sigue siendo.
La escuela es uno de los lugares donde se detecta el TDAH. ¿Es más fácil identificar a un hiperactivo que a un niño con déficit de atención?
Sí. De hecho, los hiperactivos se diagnostican más jóvenes, a veces en edad preescolar, precisamente porque se mueven en exceso en situaciones en las que el resto de compañeros del aula son capaces de mantenerse quietos. El niño hiperactivo siempre se diagnostica antes que el niño inatento que está en las nubes, que no da problemas porque es un niño silencioso, pero nadie descubre que no se entera de nada. Generalmente, el de predominio inatento se diagnostica más tarde, a los 9 o 10 años.
¿Cómo es la distribución por sexos?
Es más frecuente en el varón, pero cada vez nos encontramos más niñas que cumplen los criterios exactamente igual que los varones.
¿Qué tipo de consejos daría a los padres que tienen un niño con TDAH?
Lo primero es que pidan ayuda al pediatra y que les aclaren exactamente si es un niño hiperactivo o no. Los pediatras de Atención Primaria están perfectamente capacitados para discernir si un niño necesita la ayuda de un especialista o no. También en los colegios, los equipos de orientación tienen buenas herramientas terapéuticas para sospechar que un niño pueda tener problemas de atención y concentración. El siguiente paso sería comprenderle, entender que los síntomas no son ni voluntarios ni intencionados y que muchas veces mienten en defensa propia para ocultar el error. Si conseguimos concienciar al padre y darle herramientas de conocimiento y comprensión, parte del camino está bastante recorrido.
¿Y qué consejos daría a los profesores?
Una recomendación clásica es aprovechar ciertas características del hiperactivo para que sea una fuente de satisfacción y de reconocimiento. Por ejemplo, ponerle en primera fila y que sea el responsable de ir a por tizas, de borrar la pizarra, de repartir… Eso le va a permitir moverse sin que le traiga consecuencias negativas y situarle en primera fila va a evitar que tenga 30 distractores a su alrededor, sus 30 compañeros. Necesitan mucha supervisión para que puedan ir adquiriendo la responsabilidad de resolver las dificultades ellos solos, dotándoles de herramientas poco a poco.
¿Existen protocolos de actuación en España? ¿Cuánto tiempo debería ser el ideal para empezar a tratar?
El tiempo ideal sería el mínimo, cuanto menos tiempo pase, mejor. La guía editada por el Ministerio de Sanidad recomienda un tratamiento multimodal, multiprofesional y en todos los ambientes que tienen que ver con el niño. El niño hiperactivo es hiperactivo en todos los ambientes y todos los días de la semana, por las mañanas, por las tardes y por las noches. Todas las personas que tengan que ver con el niño tendrían que tener ciertos conocimientos para poder ayudarle. Eso significa que en el tratamiento hay que implicar al colegio, al psicólogo, al psiquiatra, al pediatra, a los padres… En mi despacho entra todo el que acompaña al niño: abuelos, amigos padre de amigos… porque me gusta saber qué información y que visión tienen e, incluso, poder dar recomendaciones para que cada uno desde su ámbito pueda contribuir a la mejor estima y al mejor autoconcepto de ese niño hiperactivo.
¿En qué consisten las comorbilidades en el TDAH?
Comorbilidad es la aparición, derivada o en paralelo, de otro trastorno. Es muy frecuente que los niños hiperactivos no tengan solo TDAH, sino que tengan también problemas de aprendizaje (lectura, escritura, cálculo, etc.), de ansiedad y de depresión. A veces son la consecuencia de la propia mala evolución del trastorno, porque no ha sido diagnosticado o tratado correctamente. De todas las comorbilidades, la que más me preocupa es la más simple: el autoconcepto que se va forjando un niño que tiene como espejo un “estate quieto”, “cállate”, “castigado”, “lo has hecho mal”… porque cuesta mucho mejorarlo.
¿Cómo es la adolescencia con TDAH?
La evolución natural es que disminuye la hiperactividad y en la adolescencia son más distraídos e impulsivos que movidos. Sin duda hay que diferenciar el grupo tratado del que no ha sido tratado y diagnosticado, que va a tener más problemas. El TDAH es de los pocos trastornos en los que se ha estudiado el riesgo de no tratar y los que no han recibido tratamiento alguno tienen una evolución mucho más desfavorable que los que lo han tenido. El adolescente que no ha recibido tratamiento suele tener un autoconcepto negativo, suele estar bastante aislado y suele tener un sentimiento de rechazo importante porque no es capaz de controlar lo que dice y la repercusión que puede tener para él y para los demás lo que puede decir y hacer. Puede tener muchos problemas de socialización, de estar aislado, o de juntarse con quien le pueda entender y comprender, que precisamente son los que más problemas sociales o académicos van a tener.
¿Qué sucede en la edad adulta?
Generalmente tienen problemas para organizarse. La mayor dificultad es la planificación y la organización, y suelen tener muchos problemas para cumplir sus objetivos, para hacerse cargo de una agenda, para distribuir la tarea en el tiempo… Tienen más problemas laborales y sociales porque los fallos de memoria también implican citas con amigos, actividades lúdicas…
¿Cómo es la primera consulta?
Me gusta mucho hablar con los niños y verles en la sala de espera, sin que se sientan observados. Hablar de sus preferencias, de sus juegos, de sus amigos… Esto da mucha información de cómo organiza y planifica la actividad que está desarrollando. Me gusta evaluar objetivamente sus capacidades cognitivas con pruebas psicométricas que evalúen la atención, la atención sostenida, la interferencia, la concentración…
¿Cómo es el tratamiento cognitivo-conductual?
El foco principal deben ser las funciones ejecutivas, aquellas que nos permiten resolver nuestra responsabilidad a corto, medio o largo plazo. Tienen que ver con la forma de pensar, de sentir y de actuar con respecto a la actividad que tenemos que desarrollar o al problema que tenemos que resolver. Si conocemos bien cuáles son las funciones ejecutivas más alteradas, podemos establecer un plan de trabajo relacionado con la iniciativa; la flexibilidad y la capacidad de cambio; la planificación y la organización; la autorregulación de las emociones, especialmente la furia y la rabia… Con una buena evaluación psicológica podemos establecer un plan terapéutico en función de la función ejecutiva que tenga más alterada o que consideremos más prioritaria.
En concreto, ¿cómo se trataría a un niño que tiene ataques de rabia?
Depende de lo que la haya generado. A veces puede ser desproporcionada para un observador externo, pero al hablar con el niño puede resultar que tiene toda la razón para ponerse así porque no le ha hecho caso nadie y te encuentras con que tienes que contradecir a un padre en la consulta y darle la razón al niño. Primero hay que ver el antecedente, saber qué es lo que ha ocurrido, cómo lo ha expresado y qué consecuencias ha tenido, porque si no podemos cambiar el antecedente tendremos que manejar de otra manera la furia. Yo trabajo con el símil de la caja de herramientas, en la que tenemos la furia, los golpes y los gritos, pero también tenemos la herramienta de pedir ayuda, la de saltar, cantar, bailar… Y a lo mejor así sacas la furia, pero las consecuencias son diferentes.
La parte farmacológica del tratamiento está dividida en estimulantes y no estimulantes. Resulta paradójico que el tratamiento del TDAH sea estimulante…
Tiene que ver con el déficit de noradrenalina y dopamina en ciertas áreas del cerebro. El tratamiento estimulante aumenta los niveles de estos neurotransmisores y, paradójicamente, lo que observamos es tranquilidad. Me gusta mucho aclarar que no son niños nerviosos y que, por lo tanto, no les tranquilizamos; son niños movidos y lo que hacemos es pararles, son niños descentrados y les centramos, porque el nerviosismo es otra cuestión.
Los fármacos no estimulantes han abierto un abanico terapéutico muy interesante. En los últimos años han aumentado los fármacos y nos permiten hacer un tratamiento a la carta, completamente personalizado, porque no vale el pan para todos. Tener varias armas terapéuticas repercute en el bienestar de los niños con más posibilidades de éxito en el tratamiento.
Dentro de la Psiquiatría española, ¿el TDAH es un trastorno bien conocido?
Cada vez se diagnostica más. El niño es el padre del hombre, de modo que todas las mejoras que haga con el niño van a repercutir en un adulto más maduro, más seguro, con una estima buena… Los psiquiatras de adulto están viendo esas buenas evoluciones y están teniendo más en cuenta que lo que antes se consideraba niños maleducados son niños hiperactivos. Y cuantas más herramientas diagnósticas, mejor, para diagnosticar incluso a los que no lo son y que no haya excesivos falsos positivos. Parece que hay una moda y que ha aumentado mucho, pero aún así, teniendo en cuenta la media mundial del cinco por ciento de la población escolar, todavía hay muchos niños sin diagnosticar.
¿Qué mensaje daría a la sociedad en relación con el TDAH?
Lo primero es no estigmatizarlos con una etiqueta diagnóstica y con una enfermedad porque no es una enfermedad al uso; restarle responsabilidad al niño, que se escudaría en ser hiperactivo para no asumir las consecuencias de lo que hace o dice; y que cuanta más información más posibilidades de éxito tenemos. Cuanta más información tengan las personas del entorno del niño, mejor para él. Al fin y al cabo, lo que nos interesa es el bienestar del chaval y podemos lograrlo informando.
A veces se destaca el aspecto negativo del niño con TDAH, pero ¿qué características positivas tienen los chicos con este trastorno?
Me gusta sacar punta a la capacidad del crío y no frenarle por las limitaciones. La hiperactividad no es ni buena ni mala, depende del momento. Si conseguimos que la controle, puede ser un gran corredor o un gran futbolista. No obstante, aunque algunos destacan en el deporte, muchos tienen ciertas dificultades en la psicomotricidad y son torpes.
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