MARÍA JESÚS MARDOMINGO, ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA INFANTIL
“En TDAH, la prevención reduce costes y evita dolor y sufrimiento, que es lo más importante”
“El niño llega a la consulta con los padres, que están preocupados porque no va bien en el colegio, es demasiado inquieto, no mantiene la atención, es muy impulsivo y da respuestas equivocadas, no piensa o no reflexiona”
Redacción / Imagen: Pablo Eguizábal. Madrid
María Jesús Mardomingo, especialista en Psiquiatría Infantil, define el déficit de atención e hiperactividad como “un trastorno psiquiátrico”, por lo que considera que “el psiquiatra infantil debe estar especialmente preparado tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de este trastorno”.
“Los pacientes llegan al psiquiatra infantil muchas veces
remitidos por su pediatra o por el médico de Primaria”.
¿Cuál es el papel del psiquiatra infantil en el abordaje del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)?
El déficit de atención e hiperactividad es un trastorno psiquiátrico y como tal se encuentra en las clasificaciones internacionales; por tanto, el psiquiatra infantil debe estar especialmente preparado tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de este trastorno. Los pacientes llegan al psiquiatra infantil muchas veces remitidos por su pediatra o por el médico de Atención Primaria. En algunas ocasiones, este especialista ya ha hecho el diagnóstico, o sospecha que puede tener este trastorno, y lo remite, para confirmación del diagnóstico y para llevar a cabo el tratamiento. En otras ocasiones, el pediatra conoce muy bien el tema, diagnostica al niño y comienza el tratamiento, pero lo remite al psiquiatra infantil para tener otro punto de referencia y de seguimiento para el paciente.
El TDAH es un trastorno que se caracteriza por una comorbilidad muy alta, es decir, aproximadamente dos tercios de los niños, además de tener este trastorno, tienen otro problema psiquiátrico; por ejemplo, otro trastorno de la conducta, depresión, ansiedad u otras dificultades. En este caso, la evaluación del psiquiatra es imprescindible, porque tanto el enfoque del diagnóstico como del tratamiento va a ser distinto. Estos pacientes siempre deberían ser vistos por el psiquiatra infantil, precisamente para que haga un diagnóstico riguroso y para que el tratamiento se enfoque bien.
“Lo primero que tiene que hacer el médico es una buena
evaluación del paciente y un diagnóstico riguroso”.
¿Cuáles son los primeros pasos que sigue cuando recibe a un niño en la consulta que podría tener TDAH?
A veces el niño llega a la consulta por petición de los padres, que están preocupados porque no va bien en el colegio, o porque es demasiado inquieto, o porque no mantiene la atención, o porque es muy impulsivo y da respuestas equivocadas, porque no piensa, porque no reflexiona. Lo primero que tiene que hacer el médico es una buena evaluación del paciente y un diagnóstico riguroso. La buena evaluación significa no solo ver al paciente en la consulta, que hay que hacerlo, sino que también debe ser tenida en cuenta la información de los padres, con aquello que hace el niño en la casa y cómo es su comportamiento en el parque, en la calle, cuando están con familiares, con amigos. Es una información que dan los padres. También hay que saber qué es lo que sucede en el colegio, por lo que es muy bueno tener un pequeño informe de los profesores, o que estos rellenen una de las escalas, que ya está preparada, y que es muy sencilla, pero que aporta una información imprescindible.
¿Cómo se realiza el diagnóstico del trastorno?
Hay que ver cuál es la sintomatología clínica, se tiene que manifestar en varios ambientes y tiene que ser de tal grado que verdaderamente condicione la normalidad de la vida del niño, que condicione el aprendizaje, la adaptación con los otros niños, el comportamiento en la casa, etc. Por tanto, lo primero en Medicina es el buen diagnóstico, y el médico tiene que saber si un paciente cumple los criterios que permiten diagnosticarlo, o no los cumple. Eso es lo primero, el rigor y la buena Medicina. Y, una vez diagnosticado el paciente, hay que saber las medidas terapéuticas que precisa.
“La evolución de los pacientes que tienen un TDAH
confirmado y que no se tratan es mala”.
Hay aproximadamente un tercio de los niños que tienen TDAH que simplemente con medicación evolucionan estupendamente. Si solamente con medicación evolucionan bien, quiere decir que a los padres se les quita un peso enorme de tener que ir a otro tipo de intervenciones o a otro tipo de terapias. Pero hay otro gran grupo, el resto, que necesita también otras intervenciones, como terapia de la conducta, apoyo para el aprendizaje escolar, entrenamiento en habilidades sociales, y en todos los casos es muy importante el asesoramiento a los padres, que entiendan qué es lo que le pasa al niño, en qué consiste el trastorno, para que ellos sepan reaccionar de una manera adecuada. La buena educación de los padres, lo que se llama la competencia educativa de los padres, es uno de los factores pronósticos más fiables. Cambia completamente la evolución de los niños en función de esas estrategias educativas y esas pautas adecuadas de los padres. Por tanto, los padres y la familia son siempre un pilar fundamental del tratamiento.
¿Cuál es la respuesta de los padres cuando el profesional sanitario le dice que el niño necesita un tratamiento farmacológico?
Los pacientes que tienen un TDAH confirmado, contrastado, y que no se tratan, su evolución es mala. Tienen muchísimos problemas, suelen repetir curso, tienen problemas de comportamiento y de adaptación en el colegio, tienen problemas en la adolescencia e, incluso, en la vida adulta, porque es una enfermedad que tiende a evolucionar de forma crónica. Por tanto, no tratar el TDAH tiene muchísimos riesgos y muchísimos inconvenientes. Tratar el TDAH también tiene inconvenientes, pero si se ponen ambas opciones en la balanza, son mayores si no se trata.
“No es igual tratar a un niño de unos padres que no han
cursado la Primaria, que otros con un buen nivel cultural”.
A los padres hay que explicarles los inconvenientes de la medicación, fundamentalmente los efectos adversos, como con cualquier medicación. Los más frecuentes son que disminuye el apetito y que, por tanto, los niños pueden adelgazar o retrasarse el crecimiento. Otro posible inconveniente es que tarden en dormirse por la noche, que tengan un cierto insomnio. Estos efectos adversos se presentan en algunos pacientes; en la mayoría suelen tener un carácter mediano o ligero, y solamente en algunos casos, en los que son muy acusados, y que verdaderamente interfieren en el desarrollo del niño, quiere decir que no se les puede dar la medicación. Hay que evaluarlo con todo el rigor, para hacer aquello que más beneficie al niño, que es siempre el punto de referencia.
La Medicina tiende hacia un abordaje individualizado, y en el caso de los niños todavía más. ¿Cómo es la Medicina individualizada en el tratamiento del TDAH?
Efectivamente, en Medicina siempre se dice que ‘no hay enfermedades, sino enfermos’. En el caso de los niños todavía está más claro, porque es el niño, la familia y el medio cultural y social en el que vive. No es lo mismo tratar a un niño de unos padres que no han cursado la Primaria, y que tienen un nivel educativo bajo, que unos padres con un buen nivel intelectual, cultural y económico, que les permite comprender mejor lo que sucede y que pueden colaborar más y mejor en el tratamiento. Hay factores de peor pronóstico, que se denominan de adversidad psicosocial, como son la pobreza y la falta de nivel educativo de los padres, muy particularmente de la madre.
“Tener un problema psiquiátrico no significa ser menos
que los demás, todavía se ve como una deshonra”.
Desde la consulta, ¿qué tipo de formación se les puede dar a los padres? ¿Los médicos tienen tiempo para hablar con ellos?
Hay que conseguir ese tiempo, porque, si no, no hay un buen tratamiento. Hay dos extremos; por una parte, los padres que llegan a la consulta muy reticentes a que su hijo pueda tener un problema psiquiátrico, porque todavía el término psiquiátrico se ve con muchísima prevención, como una deshonra, cuando quiere decir lo mismo que traumatológico o infeccioso. Se trata de una labor de educación que los médicos tenemos pendiente. El hecho de que una persona tenga un problema psiquiátrico no significa que sea peor que los demás, ni que tenga menos cualidades o menos méritos, ni muchísimo menos. Otras personas pueden tener una diabetes o una epilepsia, y no debe ser motivo de discriminación. Hay padres que tardan en llegar al psiquiatra infantil porque son reticentes, procuran ocultarlo. Esta situación ha mejorado algo, pero confío en que lo haga mucho más. Los padres hacen a veces un recorrido enorme antes de llegar al psiquiatra infantil, pueden ver incluso hasta a cinco médicos diferentes. Todo ello supone una pérdida de dinero, y todo por este prejuicio, que es una prevención equivocada. A estos padres hay que explicarles que los problemas psiquiátricos son iguales que los demás. Hay que decirles que su hijo tiene dificultades, pero, por lo demás, es un niño como el resto.
En el otro extremo están los padres que tienen en su casa un problema de educación por la falta de tiempo, porque no tienen a veces criterios educativos idóneos y no saben cómo abordar al hijo. Estos padres tienen mucho estrés y pasan poco tiempo con el niño. En algunas ocasiones vienen a la consulta para que una medicación resuelva ese problema educativo. Esto es un grave error.
“La formación del profesional sanitario ha mejorado
gracias a cursos para pediatras y médicos de Primaria”.
Ha hablado de ese peregrinaje que tienen que pasar los padres hasta encontrar al médico adecuado. ¿En Atención Primaria ha mejorado la formación para detectar el trastorno?
Hay de todo, y en general creo que la formación ha mejorado gracias a los cursos para pediatras y para médicos de Atención Primaria. También se aborda este tema en los congresos de Pediatría, de Neurología, de Psiquiatría general, y, por supuesto, de Psiquiatría Infantil. La formación ha mejorado, pero creo que debe mejorar más.Así como las enfermedades infecciosas y la desnutrición fueron el gran reto del siglo XX, los problemas psiquiátricos son el gran reto de la Pediatría del siglo XXI, y los pediatras tienen que conocerlos y saber abordarlos.
A nivel especializado, ¿ve favorables los cambios en los planes de formación? ¿Considera positiva la aprobación de la especialidad de Psiquiatría Infantil?
La especialidad está aprobada, pero todavía no está puesta en marcha. El problema es que Bernat Soria, unos días antes de dejar el Ministerio de Sanidad, dio el visto bueno a un decreto que aprobaba la creación de la especialidad. Lo logró, porque él lo había entendido como persona y como médico. Creo que fue una decisión muy personal suya, y en este sentido creo que los psiquiatras infantiles tenemos que estarle muy agradecidos. Pero después ha faltado la decisión política de ponerlo en marcha. Es una especialidad fundamental, porque se trata de prevenir en la infancia, diagnosticar pronto y tratar bien. Incluso desde el punto de vista económico se han calculado los costes de trastornos como el TDAH, lo que cuesta que no se diagnostique y se trate pronto. Los costes económicos y sociales son enormes, aparte del dolor y del sufrimiento de cada paciente, que es lo principal.
