Eva Fariña. Imagen: Pablo Eguizábal. Madrid
El Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda cuenta con tres neuropediatras que atienden los casos de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), siempre en colaboración con el Servicio de Psiquiatría Infantil. La neuróloga infantil Rosario Cazorla explica para Comunidad TDAH que estos niños tienen “un perfil conductual y necesitan gratificaciones inmediatas”, por lo que la terapia debe estar basada en “refuerzos inmediatos”.

¿Cómo se organiza en este hospital la atención al niño con TDAH? ¿En qué circunstancias le atiende usted por primera vez?

Normalmente estos niños vienen remitidos por su pediatra. Los padres acuden al pediatra bien por ellos mismos, por preocupación, o bien porque les ha remitido el equipo de orientación escolar al haber observado algún signo de alarma, como dificultades en el aprendizaje. Son niños que rinden menos de lo que corresponde a su nivel cognitivo.

¿Qué edad suele tener el niño cuando llega por primera vez al hospital?

Generalmente son niños en edad escolar, que es cuando se puede hacer mejor el diagnóstico. A veces los padres se dan cuenta de que a su hijo le ocurre algo, y entonces llegan a la consulta más pequeños. Se trata de un niño inquieto, con un comportamiento impulsivo y, a veces, con problemas en la conducta. Ahora también estamos viendo a niños algo mayores, de 12 y 13 años, que tienen problemas como déficit de atención e, incluso, pueden llegar a tener fracaso escolar debido a que no han ido bien en los años previos del colegio.

Rosario Cazorla, en la consulta del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda.

¿Qué otros profesionales sanitarios atienden a estos niños?

En este hospital somos tres neuropediatras y, normalmente, también contamos con la colaboración de los psiquiatras infantiles. De hecho, actualmente también hay dos psiquiatras infantiles que reciben pacientes. Aparte, también funcionan en el área dos centros de salud mental infanto-juvenil, en Majadahonda y en Villalba. Y no solamente somos los neuropediatras y los psiquiatras quienes atendemos el TDAH, sino que también están implicados en el manejo del niño los psicólogos del colegio, los profesores y, sobre todo, los padres. De hecho, este trastorno puede convertirse en un problema importante en el medio familiar.

¿Qué herramientas diagnósticas tiene para valorar la situación de un niño?

Cuando vienen a la consulta, el tiempo que les podemos dedicar es un poco escaso y limitado. Generalmente hacemos una entrevista en la que obtenemos información de los padres. Muchas veces ya traen algún documento del colegio, donde se les ha realizado alguna evaluación psicopedagógica. Nosotros hacemos una valoración del niño, porque a veces se puede observar alguna anomalía en la exploración, en el examen físico. En algunas ocasiones tenemos que hacer pruebas complementarias, un examen más concreto, por ejemplo, un estudio genético si se sospecha que el niño puede tener un déficit cognitivo o rasgos faciales especiales. Esto es lo que solemos hacer en una consulta, en un abordaje inicial. De entrada no solemos dar un tratamiento, pero sí unas recomendaciones. En las siguientes consultas es cuando se va recopilando la información proporcionada por los padres, por los profesores, etc.

¿Qué actitud tienen los padres en esa primera consulta? ¿Están preocupados? ¿Tienen información previa del trastorno?

Ahora los padres están muy informados, pero también suele ocurrir que sospechan que hay un déficit de atención, y luego no lo es. Es algo habitual, se sobrediagnostica. Nuestro papel también es saber diferenciar quién tiene déficit de atención, y quién no. A veces es difícil.
 

Al haber tanta información, ¿también aparecen falsos mitos sobre el trastorno?

Sí, así es. La prevalencia del trastorno es de un cinco por ciento, y en algunas clases hay cinco o seis niños tratados con fármacos. Es algo impensable. Hay diagnósticos que no son certeros. Parece un déficit de atención, pero puede ser un niño, por ejemplo, con un trastorno depresivo, un trastorno ansioso o que no hay una buena relación con los padres en cuanto a los límites o los hábitos de estudio.

¿Cómo es la labor de formación que realizan con los padres o cuidadores del niño?

Normalmente damos consejos a los padres, después de realizar el diagnóstico y dar el tratamiento a seguir. El tratamiento es conjunto, y no solo es farmacológico, sino que también hay que tomar una serie de medidas. La terapia cognitivo-conductual es muy importante, debemos saber modificar esa conducta, reforzar las actitudes positivas e intentar eliminar las que no van bien. A las familias les aconsejamos que las normas que haya en casa sean firmes, siempre las mismas, pero que no se repitan en exceso. Es mejor que haya pocas normas, pero bastante claras. El ambiente familiar debe estar bien estructurado, muy planificado. Es muy importante exteriorizar la información, de tal manera que la agenda escolar de los niños registre todos los deberes que tienen que hacer, sus actividades, etc. El niño debe ir acostumbrándose a que el día tiene unos horarios y tiene que realizar una serie de actividades, es algo fundamental. Asimismo, es necesario reforzar la actitud del niño cuando está haciendo algo bien, cuando está motivado.

¿Cómo es el seguimiento de estos chicos cuando llegan a los 14 años?

Eso es un problema. Aquí, y en casi todos los centros de la Comunidad de Madrid y del resto de España, los pediatras somos como unos padres para los niños, sobre todo los de Atención Primaria, que son los que siguen de forma continuada su desarrollo. Por nuestra parte, los neurólogos infantiles tratamos a los chicos hasta que llegan a los 13 o 14 años. Cuando ya pasan a la edad adulta, normalmente son atendidos en los centros de salud mental infanto-juvenil; es decir, pasan a Psiquiatría. En algunos casos son atendidos por el psiquiatra desde el primer momento, pero, en algunos casos, ya el neurólogo de adultos no está tan bien formado como para manejar a estos pacientes.

¿El TDAH suele presentarse con otros problemas?

Sí, normalmente los niños que tienen déficit de atención con hiperactividad asocian otros trastornos; por ejemplo, hasta un 20 por ciento de los casos suele tener problemas con el aprendizaje. Además, tienen problemas de trastornos afectivos, ansiedad, trastornos del lenguaje. Casi todos tienen problemas de adaptación social, porque tienen bajas competencias, dificultades para la comunicación, y no son personas que expresen de forma positiva sus sentimientos. Son niños un poco más difíciles de tratar, lo que les lleva a tener más dificultades a la hora de relacionarse con otros niños. Conforme se van haciendo mayores, si no se saben manejar bien, también seguirán teniendo problemas para el aprendizaje, problemas de conducta y dificultades para las relaciones sociales. Todas estas circunstancias hacen que baje su autoestima, son niños que tienen un muy bajo autoconcepto. Aparte, también pueden aparecer conductas adictivas, en algunos casos. Hay que saber manejar bien el trastorno desde el principio para que los chicos no lleguen a esos extremos.

Aparte de la terapia conductual, también está la opción del tratamiento farmacológico. ¿Cómo es la respuesta de los padres ante esta opción?

A veces les cuesta aceptarla. Hay dos tipos de fármacos, unos son estimulantes, y otros, no. Los estimulantes derivan de las anfetaminas, y hay una creencia popular en contra. Realmente, el problema de estos niños es que tienen una disfunción a nivel cerebral, lo que les provoca un problema de atención, por lo que tienen dificultades para planificarse e inhibirse ante los estímulos. Tienen una serie de circuitos alterados, los neurotransmisores, y gracias a esta medicación se consigue corregir este problema. Realmente se ve que el tratamiento es efectivo en los niños que tienen este trastorno. Si le das esta medicación a una persona que no tiene el trastorno, por supuesto que le va a producir efectos adversos, pero en el caso de los niños que tienen esta deficiencia, es un tratamiento que le va a beneficiar.

¿Cómo les explican a los padres que su hijo, que parece tan nervioso, necesita un tratamiento estimulante?

Los padres a veces se muestran un poco reacios. De todas formas, tampoco tratamos a todos los niños, sino que aquellos casos que tienen formas leves pueden ser tratados solo con la terapia cognitivo-conductual. Pero está demostrado que en los casos ya más severos, con problemas de conducta y de bajo rendimiento escolar, el cambio es muy significativo. De hecho, a veces utilizamos el tratamiento de prueba durante dos meses y, normalmente, cuando el niño tiene déficit de atención, mejora muchísimo con el tratamiento y la familia y el niño vienen a la consulta con otra expresión, porque ha mejorado su autoestima, estudia más. Parece otro niño. Es una buena respuesta.

En el caso de los niños, siempre hay que realizar una medicina individualizada. ¿En este caso, también?

En Pediatría siempre se hace así, porque normalmente los fármacos se calculan en unas dosis dependiendo del peso y la tolerancia del paciente. Este tratamiento en algunas ocasiones puede provocar una disminución del apetito, así que realizamos controles de peso y de talla. Con algunos fármacos también realizamos un electrocardiograma, y controles de tensión arterial y de frecuencia cardiaca, porque es necesario hacer un seguimiento.

¿Qué ocurre cuando el niño no es atendido o no sigue un tratamiento adecuado?

En estos casos, muchas veces tenemos que pedir ayuda a los psiquiatras infantiles, porque los problemas de conducta pueden ser de difícil manejo. El niño se niega a estudiar, por lo que se produce un fracaso escolar. Nos encontramos con jóvenes que no están bien adaptados, no quieren ir al colegio, y se meten en bandas organizadas; además, están relacionados con hurtos, mentiras, etc. Suelen tener un perfil adictivo, aunque no todos.

¿Por qué entran en ese círculo?

Tienen un perfil conductual, son personas que necesitan gratificaciones inmediatas, y muchas veces la manera de conducirles y la terapia están basadas en hacer refuerzos inmediatos. Como necesitan recompensas inmediatas, no se le puede decir a un niño que si se porta bien, el próximo verano podrá irse de vacaciones. Tiene que ser un premio que pueda ver enseguida.

Para valorar a los niños, ¿qué tipo de escalas utilizan?

Normalmente, el diagnóstico es muy clínico, y realizamos cuestionarios de síntomas. Para nosotros también es fundamental realizar una evaluación psicopedagógica correcta; es decir, saber su cociente intelectual, conocer los procesos de aprendizaje (dislexia, problemas con el cálculo, etc.).

¿Qué actividades formativas se organizan en el Hospital Puerta de Hierro?

Hace dos años organizamos unas jornadas con profesionales de Atención Primaria para tratar el TDAH. Con estos médicos solemos hacer sesiones conjuntas, y tratamos con cierta frecuencia este trastorno. Nos sirve a todos de estímulo, y también sirve como formación. Además, en nuestros congresos siempre hay una parte dedicada al TDAH, porque es muy prevalente, lo vemos muy a menudo en las consultas.

¿Cómo es el abordaje del TDAH en este hospital con respecto a otros centros de la Comunidad de Madrid? ¿Hay diferencias? ¿Y respecto a otros países?

La prevalencia es igual en todos los países, más o menos. Es cierto que en los últimos años ha habido una tendencia a sobrediagnosticar a los niños, y por ello debemos ser críticos e intentar que los niños que vayan a recibir un tratamiento estén bien diagnosticados y que realmente se trate de un déficit de atención con hiperactividad. En general, el manejo del trastorno es igual en todos los centros. La industria farmacéutica puede ofrecer un tipo de fármacos diferentes en cada país. En España, por ejemplo, hay presentaciones de liberación rápida o de liberación sostenida, que más o menos van a la par con las de otros países.

¿Cómo es la relación entre los diferentes servicios hospitalarios del Hospital Puerta de Hierro que atienden el TDAH?

Normalmente, la relación es muy buena. El Servicio de Psiquiatría Infantil funciona muy bien, y, de hecho, cuando tenemos cualquier duda diagnóstica les referimos los pacientes. También estamos en contacto con los psiquiatras, para tratar algún caso concreto, sobre todo cuando sospechamos una lesión cerebral o un retraso mental, por ejemplo.

¿Qué actividad investigadora se realiza en este centro hospitalario?

Tenemos en proyecto hacer un estudio con la Universidad Complutense de Madrid, y ya hemos iniciado una relación para ver si podemos hacer algún estudio con los pacientes. En principio, queremos analizar algunas técnicas de imagen que se están empleando, pero solamente a nivel de investigación. Se trata de una forma de encefalografía con la que se ve por imagen qué diferencias estructurales hay entre un niño con este trastorno y otro que no tiene estas dificultades.

Qué consejos les da a los padres, sobre todo en la primera consulta y tras conocer el primer diagnóstico?

Sobre todo en las consultas sucesivas les recomiendo tranquilidad para saber tratar al niño. Cuando está respondiendo bien al tratamiento, la familia se queda muy conforme y más tranquila. Empieza a subir el nivel académico y se muestra más tranquilo, es más manejable en casa y el propio niño empieza a encontrarse mejor. En estos casos es importante la adherencia al tratamiento, que lo mantenga durante cierto tiempo. Aparte del fármaco, si es necesario, la familia también tiene que hacer modificaciones en las conductas, sobre todo cuando ésta es patológica. Si la conducta no es buena, los padres tienen que intentar cambiarla. También son importantes las técnicas de estudio. El niño que está en edad escolar hay que suprimir todos los medios audiovisuales mientras está estudiando, porque ahora la sociedad ha cambiado y es muy difícil mantener la atención sostenida cuando tienen múltiples estímulos fuera de la habitación. Es importante que la hora del estudio sea respetada, con los descansos correspondientes.

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